Relativ fattigdom ger sämre hälsa

Sociala och ekonomiska klyftor skapar stress, som i sin tur orsakar en betydande del av ohälsan i utvecklade samhällen.

I en välskriven artikel på denna blogg menar min vän Marcus att dynamiken i samhället kräver ett visst mått av ekonomiska skillnader, och att det väsentliga inte är hur stora klyftorna i samhället är, utan att den konkreta levnadsstandarden ska vara tillräckligt hög för dem som har det sämst. Det ligger naturligtvis en del i detta resonemang. Men det finns ett problem.

USA har betydligt högre levnadsstandard än Kuba, och finge jag välja råder inget tvivel om vilket av dessa länder jag skulle bosätta mig i. Men trots att levnadsstandarden är mycket högre i USA är medellivslängden i de två länderna (enligt WHO) i stort sett densamma. (78 år.)

Det är de fattiga som drar ner medellivslängden i USA. Deras förväntade medellivslängd är mer än tio år kortare än genomsnittet i både USA och Kuba. Ändå lever de fattiga i USA materiellt mycket bättre än den genomsnittlige kubanen.  Hur förklarar man då att de dör så mycket tidigare? Varför har de relativt fattiga i USA så mycket kortare liv än sina absolut sett fattigare medmänniskor på Kuba?

Det beror naturligtvis inte på sådant som sämre hygien eller näringsbrist. Forskning har vidare visat att skillnaderna i hälsa inom de rika länderna bara till begränsad del kan förklaras av skillnader i  sjukvård och livsstil (motion, kost, tobak, droger). En betydande del av skillnaderna beror istället på den stress som kommer av sociala och ekonomiska klyftor i sig själva.

Whitehall-undersökningen

Det som öppnade många forskares ögon för detta var studier som under flera årtionden gjordes på anställda i den brittiska statsförvaltningen. (The Whitehall study.)

Syftet var att finna miljöfaktorer som påverkade risken för en rad sjukdomar, däribland hjärtinfarkt. Till undersökarnas stora förvåning visade det sig att alla välkända riskfaktorer (rökning, alkoholkonsumtion, lite motion, höga blodfetter, dåliga matvanor) spelade en tämligen liten roll för risken för olika sjukdomar när man jämförde med effekten av den position man hade i statsförvaltningens hierarki. Ju högre position man hade, desto lägre blev risken för de flesta sjukdomar man studerade.  Receptionister och vaktmästare hade exempelvis tre gånger högre risk för hjärtinfarkt än högre tjänstemän.

Till en början trodde många forskare att detta berodde på att folk på lägre positioner hade ohälsosammare livsföring. Så man började korrigera siffrorna för alla kända riskfaktorer. Men detta förändrade inte bilden nämnvärt:  Idrottande nyktra ickerökande vaktmästare visade sig ha högre risk för hjärtinfarkt än orörliga höga tjänstemän som rökte och drack mycket sprit.

Ingen med fast anställning i den brittiska statsförvaltningen lider av vare sig absolut fattigdom eller rädsla för arbetslöshet. Vad detta visar är därför att just den relativa sociala positionen spelar en stor roll för individens hälsa.

Stresshormoner

Hur kan detta komma sig? Alla pojkar som befunnit sig i ett omklädningsrum efter en gymnastiklektion vet hur vi ständigt konstruerar hackordningar. Hur antimaterialistisk jag än vill vara vet jag hur det svider till i magen av avund när arbetskamrater köper stora villor eller bostadsrätter i centrum medan man själv sitter i en trång lägenhet i en miljonprogramsförort.  Vi ser omkring oss hur viktigt många anser det vara att hamna på rätt sida av rätt korridor när det råder ”hela havet stormar” på arbetsplatsen. På ”Knuff” kan vi se hur vi själva ligger till i bloggosfärens egen skönhetstävling där det gäller att få många länkar från rätt bloggar.

Vi vet från djurförsök att positionen i gruppens hackordning avgör hur mycket stresshormon man producerar. I Whitehallundersökningen testades därför halterna av stresshormonet kortisol hos tjänstemännen: Man hittade inga skillnader mellan högre och lägre tjänstemän direkt när de vaknat på morgonen. Men de behövde bara ha varit vakna en halvtimme för att nivåerna skulle vara mycket högre hos dem med låg position än hos dem med hög. Och de förhöjda värdena höll sedan i sig resten av dagen.

Dessa stresshormoner har till uppgift att förbereda oss för strid och flykt: Högre blodtryck. Mer näring och syre till muskler, mindre till hjärnan, inget till immunförsvaret. Alltså en helt ändamålsenlig reaktion om man står mitt emot ett rovdjur. Eller en alfahane, som vill spöa upp en. Men att hela tiden ha höga halter av dessa hormoner är på sikt mycket skadligt för hälsan.

Bland annat eftersom hormonerna trycker ner kroppens försvar mot bakterier, virus, tumörceller och annat elände. Och för att de på olika sätt ökar risken för skador på blodådrornas väggar, som kan utvecklas till förträngningar. Och säkerligen på många andra olika sätt; en undersökning nyligen visade att kortisol påverkar användningen av inte mindre än 230 olika gener i kroppen.

En medeltida riddare som satt i ett kallt slott utan bil och mobiltelefon hade säkert måttliga halter av dessa stresshormoner när han genom den dragiga fönsteröppningen såg på bönder som trälade och slet på hans mark, medan han kunde luta sig tillbaka mot en mjuk kudde och sträcka sig efter några torkade frukter.

Den arbetslösa som idag lutar sig tillbaka i en mjuk soffa i en varm lägenhet med fjärrkontrollen till TVn i handen och en skål med färska bananer och apelsiner invid sig jämför sig dock inte med riddaren som levde sjuhundra år tidigare eller med ett svältande barn på Afrikas Horn. Hon jämför sig med grannen som inte förlorat jobbet, med svägerskan som just blivit avdelningschef och med den gamla klasskamrat som på andra sidan TV-rutan just börjat intervjua hennes favoritartist.

Status och ekonomi

Jag kan beklaga att vi fungerar på detta sätt. Jag försöker själv hålla emot de krafter inom mig, som driver mig att jämföra mig med dem som här och nu har det bättre än jag. Men det är så vi är funtade! Och blundar vi för detta faktum, bara för att vi önskar att det vore annorlunda, riskerar hela analysen att hamna fel.

Vår hälsa påverkas av vår status, vår position i olika hackordningar. På många arenor mätes eller översätts denna status till materiella faktorer: Lönekuvertets tjocklek blir ett mått på arbetsgivarens uppskattning, bostadens läge och mängden utlandsresor antas spegla hur väl man lyckats i livet.

I städer med boendesegregation kan man se hur hälsan skiljer dramatiskt mellan olika bostadsområden. I USA stiger den förväntade medellivslängden ungefär ett år var tredje kilometer när man åker från sydöstra Washington DC mot den rika förorten Montgomery i Maryland. Där ett nyfött barn i snitt kan förväntas leva tjugo år längre än ett barn som fötts där resan startade. (Exemplet är hämtat ur boken Statussyndromet, av sir Michael Marmot.)

Dessa skillnader är betydligt måttligare i Sverige. Enligt en rapport från Folkhälsoinstitutet, ”Hälsa på spåret” , skiljer ungefär tre och ett halvt år i förväntad livslängd mellan den röda tunnelbanelinjens stationer i Skärholmen respektive Mörby (i Danderyd). En skillnad mellan Sverige och USA som leder fram till den nyligen omdebatterade frågan om social och ekonomisk utjämning leder till förbättrad folkhälsa.

Är jämlika samhällen friskare?

Den del av frågan som inte beror på ideologiskt färgad oförmåga att förstå vad motståndaren säger kan formuleras ungefär så här: Uppkommer stressen och ohälsan av själva det faktum att vi skapar hierarkier och pyramider, oavsett hur hoptryckta eller spetsiga de är? I så fall är den stresskapade ohälsan ofrånkomlig, en produkt av den mänskliga naturen snarare än av våra samhällssystem. Eller blir stressen värre och ohälsan större ifall de synliga skillnaderna är stora, pyramiderna spetsiga, klyftorna vida? Så att man skulle kunna motverka ohälsa genom att minska klyftorna i samhället.

Sir Michael Marmot, som spelat en framträdande roll i Whitehallstudierna är övertygad om det senare, och argumenterar i boken Statussyndromet för minskade klyftor som ett sätt att förbättra folkhälsan.

Professorerna Richard Wilkinson och Kate Pickett väckte nyligen debatt när de presenterade samma tanke i boken ”Jämlikhetsanden”. Där visar de med omfattande men i en del fall något skakiga statistiska analyser att folkhälsan blir bättre ju mindre de sociala och ekonomiska klyftorna är. Både när de jämför olika länder med varandra, och när de jämför olika delstater i USA.

Bokens engelska utgåva mottogs positivt på SvDs kultursida i somras.

När boken för någon månad sedan gavs ut på svenska blev det dock ett ordentligt rabalder:  Skattebetalarnas förening lät två ekonomer och en teknolog (alltså ingen socialmedicinare eller epidemiolog) skriva en rapport som påstod sig visa på metodbrister i en del av undersökningen, som sades skjuta bokens huvudtes i sank.  Denna kritik plockades upp av SvDs ledarsida, vilket ledde till att författarna skrev ett bemötande, som såvitt jag kan bedöma smulade sönder det mesta av kritiken i Skattebetalarnas förenings rapport. Rapportförfattarna var föga förvånande av motsatt åsikt, och citerar Angus Deaton (en aktad ekonom i Princeton) som  i en artikel i Journal of Economic Litterature i mars 2003 (innan de omdiskuterade analyserna publicerats) gått genom litteraturen i området och skrivit (i rapportförfattarnas översättning):

Även om många frågor kvarstår, drar jag slutsatsen att det inte finns någon direkt koppling mellan inkomstojämlikhet och dålig hälsa; individer löper inte större risk att dö om de lever på mer ojämlika platser. De råa samband som ibland återfinns är sannolikt resultatet av andra faktorer än inkomstojämlikheten, varav vilka en del är intimt kopplade till bredare begrepp om ojämlikhet och orättvisa.

Att inkomstojämlikhet i sig självt inte är en hälsorisk förnekar inte betydelsen av andra ojämlikheter eller av den sociala miljön, för hälsan. Huruvida inkomstfördelning kan förbättra befolkningens hälsa beror inte på en direkt effekt av inkomstojämlikhet och är även fortsatt en öppen fråga.

Läser man inte bara i denna sammanfattning utan också de resonemang som leder fram till slutsatserna ser man att Deaton då han diskuterar Whitehall-undersökningen och liknande studier lägger stor vikt vid att det visat sig vara skillnader i status och inte inkomst som orsakat skillnaderna i hälsa. Varför han kan dra slutsatsen att det inte DIREKT behöver vara just INKOMST-skillnader som orsakat hälsoskillnader. Däremot ger både Deatons sammanfattning och de studier som refereras i analysen tydligt stöd för tanken att stora sociala skillnader i samhällen ger sämre folkhälsa än små.

Ernst Wigfors har under åren ofta blivit hånad för att ha sagt att fattigdomen fördrages med jämnmod om den delas av alla. Ur medicinsk synpunkt ligger det trots allt något i påståendet. Men jag är övertygad om att ifall vi vill och anstränger oss, så går det att kombinera rättvisa och jämlikhet med fortsatt utveckling och tillväxt. Så att vi får en växande rikedom och hälsa, som kan delas av alla.

PS

För undvikande av alla missförstånd vill jag poängtera att den diskussion jag för gäller de relativt utvecklade samhällen som redan löst problemen med smittsamma sjukdomar. Det råder inget tvivel om att de senaste årtiondenas  ekonomiska utveckling i Kina och andra östasiatiska länder trots att den varit ackompanjerad av kraftigt ökade ekonomiska klyftor lett till en dramatisk förbättring av folkhälsan i dessa länder: Ökat välstånd även längst ner i pyramiderna har där gett bättre hygien, bättre vaccineringar och bättre tillgång till grundläggande sjukvård och läkemedel, och därigenom har dessa samhällen besegrat de smittsamma infektionssjukdomar, som fortfarande berövar majoriteten av människorna livet i de allra fattigaste länderna.

Rättelse: Rätt länk till Skattebetalarnas rapport

Länken till skattebetalarnas förenings rapport blev fel i den först publicerade texten. Rätt länk är nu insatt, och finns dessutom här. (9 april 11.20)


Henrik Brändén gästbloggar på Livbåten. Han är en gammal vän till Livbåtsfolket. Hans bakgrund som forskare i molekylärbiologi, vetenskapsinformatör och läromedelsförfattare ger den här bloggen nya infallsvinklar och perspektiv. De åsikter han ger uttryck för är hans egna. För läsaren kan det vara bra att veta att Henrik inte delar de två blogginnehavarnas partitillhörighet.

Angus Deaton

Det är fattigdomen stupid

Det här inlägget har legat och grott i en månad lite drygt, men nu blev det plötsligt aktuellt när Expressen publicerade en ledare som pratar inkomstklyftor ur ett vettigare perspektiv. Så även om det inte är hundraprocentigt anknutet till den aktuella artikeln, så kör jag…:

Verklig fattigdom är något som måste bekämpas. Relativ fattigdom däremot kommer alltid att existera, att bekämpa den är som när Sisyfos rullar stenen uppför berget.

En person från artonhundratalets svenska bondesamhälle placerad i tvåtusentalets ekonomiska sammanhang skulle inte förstå vad vi pratade om ifall vi klagade på vår levnadsstandard. I jämförelse med den situation personen lämnat, en situation som gav upphov till massutvandring till USA, är alla vi nutida människor i detta land stenrika.

Eller för att vara sanningsenlig, så finns verkligt fattiga människor även idag — även om de är försvinnande få i ett historiskt perspektiv. De verkligt fattiga kan till exempel vara de som saknar hem, arbete och som ofta lever i en situation av missbruk och psykosociala problem. De skall inte nonchaleras, men deras situation är lite cyniskt uttryckt irrelevant när vi betraktar vårt samtida totala och generella välstånd. De är ungefär lika irrelevanta för resonemanget som den grupp av motsvarande storlek som har det allra bäst ekonomiskt. Vi  kan diskutera dem, men de utgör närmast undantagsfall i ett större sammanhang.

Vi har också en relativt liten grupp som ligger mitt emellan den totala misären jag just beskrev och en trång men fungerande ekonomi. De hamnar under fattigdomsstrecket definierat som att ha mindre än socialtjänstens existensminimum. Det är fortfarande bara fråga om några få procent, även om det är intressant att fråga sig varför ungdomar och invandrare är så starkt överrepresenterade…

Verklig och relativ fattigdom

Vad vi däremot har gott om, är människor som upplever sig som fattiga. De upplever sig fattiga inte för att de i någon absolut bemärkelse är fattiga, utan för att de har det relativt sämre än sina grannar, vänner, släktingar och andra de upplever som sina jämlikar. Vi kan lämna orsaker därhän för resonemangets skull. Det kan vara sjukskrivningar, a-kassa, deltidsarbete, livspussel eller låglöneyrke som är boven i dramat, det är egentligen sekundärt för sammanhanget. Det som är primärt är att den upplevda fattigdomen beror på att man inte kan bo där man egentligen vill, äga en bil, kunna hantera kostnader för mat, kläder och prylar utan ekonomisk planering, eller att man inte har råd med den semester man gärna skulle vilja åka på.

Camp
Vem jämför vi oss med?

Skulle denna relativa fattigdomsnivå vara det ”normala”, det vill säga om alla hade det ungefär likadant, skulle man inte uppleva sig fattig. Det är endast i förhållande till andra som har det bättre ställt som ”fattigdomen” överhuvudtaget blir föremål för funderingar. Det kommer slå var och en som inte har råd med allt de vill ha, eller ens upplever sig klara livets ”nödtorft” utan att tänka på hur de hanterar sina pengar, att andra minsann tycks glida på en räkmacka. Det handlar inte ens om att det faktiskt måste vara så, utan det räcker med att det upplevs vara på det sättet.

Problemet med det resonemanget är att det inte är den rikaste personen som är det verkliga måttet på den totala välfärden. Det är snarare de som inte har det lika förspänt som är ett rimligt mått, bortsett från de rena undantagen. Även om alla andra är rikare än du själv är, så innebär inte det att du är fattig i någon absolut bemärkelse. Tvärtom kan en situation där du själv tillhör de som är relativt välbeställda i ett fattigt samhälle, trots det innebära att du är faktiskt fattigare än den som är relativt fattig i ett rikare samhälle.

Ett samhälle där skillnaden mellan ”fattiga” och ”rika” är stor, men där de ”fattigas” levnadsstandard är förhållandevis bra, innebär bättre välfärd än ett samhälle där skillnaderna är minimala, men alla har det ungefär lika dåligt. Även om den relativa fattigdomen är större, så är den faktiska fattigdomen mindre.

Vi måste med andra ord bekämpa fattigdom, verklig fattigdom, snarare än rikedom.

Skit i de rika

Det är först när vi inser att det relevanta måttet på vår välfärd är var spannet börjar snarare än var det slutar, som vi kan undvika självdestruktiva åtgärder. När vi inser att det är en god sak att det finns rörligt kapital, även om det innebär att någon per definition är rik. Kapital innebär investeringar, helt enkelt för att overksamma pengar är döda pengar. Det är egentligen inte intressant om det är förhållandevis få stora investerare eller fler halvstora, men just att det är investerare med ett personligt intresse som tar en personlig risk innebär att vi slipper byråkratiska monster som bedömer investeringar i kommitté.

Det vore nog bra om vi slutar betrakta fattigdom och rikedom enbart som relativa begrepp och accepterar att en jämförelse riskerar göra oss blinda för vår egen rikedom. Då kan vi istället koncentrera oss på det som är verkligt intressant: de som faktiskt är fattiga i någon mer absolut bemärkelse. Vi måste lyfta upp spannet, så att lägstanivån blir högre, men vi kan gott strunta i var högstanivån ligger. Skit i hur mycket pengar de rika har, för att uttrycka det brutalt — se istället till hur mycket pengar de fattigaste har och se till att den nivån inte innebär mänsklig misär.

Vi har råd att se till att alla klarar sig hyfsat. Det är däremot tveksamt om vi har råd att se till att alla har det lika bra, och det är inte bara en fråga om pengar utan om dynamik. Finns ingen stratifiering, så finns inte heller någon spänning mellan var du befinner dig och var du vill befinna dig. Det kan ju låta bra, förutsatt att man glömmer bort att det är precis den spänningen som genom hela historien skapat ekonomiska framgångshistorier — oavsett om man pratar vilda västerns ”boomtowns”, eller tittar på länder som på senare tid lyft sig i håret ekonomiskt.

Det är en medvetet provocerande hållning, därför att den gängse accepterade sanningen är att stora klyftor är lika med ett dåligt samhälle. Men det är inte klyftorna som är problemet, utan för att låna ett anglosaxisk uttryck: det är fattigdomen stupid!
Någon skrev att man kan se hur bra ett samhälle är utifrån hur de tar hand om sina barn, sina gamla och sina sjuka. Det ligger mycket sanning i detta, för där är vi trots fördelningspolitiken på väg åt fel håll.

Skenproblem och populism

Gruppen verkligt fattiga, definierat än en gång som att ha mindre än socialtjänstens minimum, har minskat de senaste åren från elva till fem procent. Samtidigt har antalet rika blivit fler. Det låter ju som en win-win-situation där alla fått det bättre överlag? Trots det pratas det mycket om de ökade klyftorna, som om de var det egentliga problemet.

Men är klyftorna ett verkligt problem eller ett skenproblem?

Om man gör ett litet tankeexpriment kan man skönja svaret på den frågan. Tänk er ett samhälle med lika bra välfärd som nu, eller till och med bättre. Ett samhälle där lika få eller färre än nu befinner sig under fattigdomsstrecket. Ett samhälle där infrastrukturen och de allmänna tjänsterna funkar lika bra eller bättre än idag — men där de översta fem procenten ifråga om rikedom var tio gånger rikare än idag och de översta tjugo skulle vara fem gånger rikare. Skulle det vara ett sämre, lika bra eller bättre samhälle än nu? Fråga dig också varför du kommer fram till det svar du kom fram till.

Om du menar att det var lika bra eller sämre, skulle jag verkligen vilja veta hur du resonerar? Med denna ökade rikedom finns mer potentiellt rörligt kapital som kan investeras i nya idéer. Ingen är fattigare än förut i absoluta termer. Samhället i sin helhet är rikare. Så vari ligger i så fall problemet?

När vi siktar in oss på klyftorna, så tappar vi kontakten med det verkliga problemet. Vi kan till och med hamna i situationen att vi löser det förmenta problemet med ojämn inkomst och förmögenhetsfördelning utan att lösa problemet med den absoluta fattigdomen. Då hamnar vi i den lite lustiga situationen att vi på fullaste allvar menar oss föredra ett fattigare men mer homogent samhälle framför ett rikare men mer heterogent — även om det rent faktiskt skulle innebära att så gott som alla hade det sämre i det förra än i det senare.

Att angripa skillnaderna vädjar till den del av våra instinkter som gör att det sticker i ögonen att någon annan har det bättre, lyckas bättre, är rikare. Problemet är att den instinkten inte har med rättrådighet, eller rättfärdighet att göra, så att vädja till den är ren populism. Skulle någon kunna stå för att Kalle är fattig för att han bara äger tio miljoner när Pelle äger femtio?

Det som måste angripas är verklig fattigdom, inget annat. Missar vi den poängen skär vi av oss näsan för att vi fått en finne.