Piratig hälsovårdspolitik?

Ska Piratpartiet ha en politik för hälso- och sjukvård? Ja, vi kanske inte ska binda fast oss i frågan om offentliga eller privatiserade vårdcentraler. Men jag tror att våra grundläggande värderingar ändå har en del att säga: Tanken om alla människors lika värde. Värnandet av integritet och skydd för privatlivet. Framtidstro kombinerad med en övertygelse om den öppna kunskapens befriande kraft.

Vision:

Dessa värderingar gör att vi vet en hel del om hur man bör göra och inte bör göra med hälsovården:

En mer solidarisk sjukvård: Samma rätt till vård för alla som visas i landet – med eller utan uppehållstillstånd. Samma möjligheter att använda de nyaste och bästa läkemedlen för människor i både rika och fattiga länder – tack vare avskaffade medicinpatent och att resurserna förs direkt till forskning och utveckling utan att ta omvägen över läkemedelsföretag.

Personaliserad medicin: Möjligheter att sekvensbestämma människors hela arvsmassa och analysera denna tillsammans med hennes och hennes släktingars sjukdomshistoria öppnar helt nya möjligheter att utifrån personaliserade analyser förebygga många sjukdomar. Hälsovården står därför inför ett paradigmskifte, där fokus kan flyttas från att bota till att förebygga, från att läka sjuka till hjälpa friska att undvika sjukdom.

Patient-empowerment: Med allt mer medicinsk kunskap tillgänglig för alla på nätet kommer läkarrollen successivt att förskjutas. Detta förstärks om genetiska- och hälsodata i framtiden kontrolleras av patienten själv och inte den offentliga sjukvårdsapparaten. I framtiden kommer läkaren i högre grad att vara en diskussionspartner, som förklarar och lägger till rätta sådant som patienterna inhämtat på andra håll, och i mindre utsträckning en auktoritet, som talar om för en fåkunnig patient hur det hela förhåller sig.

En fungerande informationsteknisk lösning för vården: Med modern informationsteknik och biometri måste det vara möjligt att skapa ett system som den enskilde patienten bär nycken till, som samlar alla journalanteckningar och analyser som gjorts i vården om henne, men som bara är åtkomlig för patienten, eller en läkare som står invid en medvetslös eller nedsövd patient. Detta gör vården säkrare och effektivare samtidigt som det minimerar risken att obehöriga tar sig in och tittar i journalerna.

Bejaka både forskning och integritet: Den medicinska forskningen reser stora hopp om många nya sätt att förebygga och behandla. Den moderna medicinska forskningen kräver dock att många frivilliga deltar i undersökningarna, och låter forskarna analysera integritetskänsliga genetiska- och hälsodata. De som deltar i sådana studier måste kunna ha ett orubbligt förtroende för att forskarvärlden skyddar känsliga data och respekterar deltagarnas integritet.

Konkreta åsikter

Det innebär i sin tur att jag hoppas partiet kan ställa sig bakom bland annat följande konkreta krav/åsikter:

  • Lika rätt till sjukvård för alla som vistas i landet – med eller utan papper, med eller utan uppehållstillstånd.
  • Läkemedelapatent avskaffas och de pengar de rika länderna därmed sparar går till offentligt finansierad forskning och utveckling av nya läkemedel, prioriterat efter medicinska behov istället för tänkbar försäljningsvolym.
  • Möjligheterna tas vara och utvecklas att förebygga sjukdom genom analyser av den enskilda patientens sjukdomshistoria, sjukdomar i släkten och genetiska och andra undersökningar som gör det möjligt att se vilka livsstilsråd, medicineringar och behandlingar som med stor sannolikhet kan leda till att just denna person minskar risken för sjukdom.
  • Om offentliga eller privata vårdgivare testar gener eller sekvensbestämmer människors hela arvsmassa ska informationen placeras så att det är den enskilda patienten, inte läkaren eller vårdapparaten som har tillgång (nyckeln) till den.
  • Staten tar ett ökat ansvar för att kvalificerad information på olika nivåer om medicinska frågor, hälsa och sjukdomar finns tillgängligt för medborgarna.
  • Myndigheter och läkarutbildningar förbereder och stödjer en förändrad läkarroll, där läkaren i ökad utsträckning blir en samtalspartner, som kan hjälpa patienter att förstå och värdera den information hon redan hittat.
  • Ett centraliserat journalsystem med all potentiellt relevant information om en patient, där den enskilde patienten har nyckeln till den information som rör henne, och denna genom biometriska metoder görs möjligt för läkare att använda i de fall en patient är exempelvis medvetslös/nedsövd.
  • Fortsatta satsningar på medicinsk forskning och biobanker. Kriminalisera försök att identifiera personerna bakom anonymiserat material i biobanker. Biobank-lagens löften om anonymitet ska gå före andra lagar, som rättegångsbalkens rättigheter för åklagare att samla in bevismaterial. PKU-registret ska bara användas för den forskning givare gett samtycke till. Löften om sekretess och anonymitet i forskning enligt etikprövningslagen ska gå före offentlighetsprincipen.

Ändamålsglidning bland våra gener

DN idag:

Gener hos en halv miljon svenskar ska kartläggas och sparas i den nya biobanken Life Gene. Förhoppningen är att hitta orsaker till våra stora folksjukdomar. Men nu efter­lyser forskare en etisk debatt om projektet.

En ny biobank med hundratusentals svenskars gener byggs upp. För svensk forskning och utveckling ett fantastiskt initiativ. Rätt hanterat kan det här generera massor med värdefull kunskap, rädda liv och skapa nya innovationer och företag.

Informationen i registret kommer att användas av forskare som vill studera sambandet mellan gener, livsstil och olika folksjukdomar. Databasen är värdefull eftersom man samlar information om yngre friska människor och följer dem under många år. Syftet är att  kunna svara på frågor om sjukdomars tillblivelse och vad som faktiskt håller oss friska.

Bilden hämtade hos National Institute of Health, US

Frågan är om de ansvariga är medvetna om de etiska svårigheterna och riskerna. Nancy Pedersen, som är vetenskaplig ledare för Life Gene och professor vid Karolinska institutet säger:

– Vi kommer aldrig att lämna ut något som gör det möjligt att identifiera deltagarna.

Räcker denna försäkran? Kan vi lita på den? Register som inte läcker, får ändrade förutsättningar eller utsätts för ändamålsglidning är ytterst ovanliga.

Tanken går osökt till PKU-registret som vår gästbloggare Henrik förtjänstfullt skrivit om i ett tidigare inlägg här från Livbåten.

Problemet med diskussionen om upprättandet av sådana här biobanker är enligt min mening att det inte är forskarsamfundet som ytterst kontrollerar vad som kan tänkas hända med de data som samlas in. Vill vi försäkra oss om en rimlig riskanalys för de som lämnar ut ytterst privat information till forskningens fromma och en integritetssäker hantering så måste detta ske i en politisk process inte inom vetenskapssamhället.

Med våra nuvarande politiker känner åtminstone inte jag mig säker på att detta sker med tillbörlig aktsamhet. Det finns för många populister och politiker som ärligt talat inte förstår vilka intresseavvägningar som behövs. Jag skulle kunna ta många exempel på detta men nöjer mig med ett från de senaste dagarna. Den socialdemokratiska riksdagsledamoten Eva-Lena Jansson skrev i fredags ett blogginlägg om PKU-registret. I detta inlägg berättar hon om en skriftlig fråga som hon ställt till justitieminister Beatrice Ask:

Är justitieministern beredd att vidta åtgärder för att polisen, vid särskilt grova brott, ska kunna ta del av det så kallade PKU-registrets biobank?

Eva-Lena är medlem av Sossar mot Storebror och är därmed en av de socialdemokrater som bryr sig om integritetsfrågorna. Trots detta tycks hon anse att PKU-registret å ena sidan bör hanteras med största varsamhet och å den andra kan användas till att fånga riktigt hemska brottslingar. Ändamålsglidningen är härmed ett faktum. Inte ens bland politiker som inser integritetsfrågans vikt klarar man alltså av att hålla fingrarna ur syltburken när något annat viktigt ändamål (som i det här fallet, jagande av grova sexualbrottslingar) kommer i spel.

Henrik Brändén har på sin egen blogg idag gjort en förtjänstfull genomgång av varför PKU-registret bör fredas från denna typ av ändmålsglidning. Jag nöjer mig därför med att säga att de som vill hjälpa till att förhindra att staten tar sig rätten att använda blodprov som insamlats för forskningssyfte för helt andra syften bör ta sig en rejäl funderare på om det inte behövs politiker i Sveriges riksdag för vilka detta är viktigast – piratpartister.

Den 19 september går vi till riksdagsval i Sverige. Kom ihåg att det finns ett parti för att stoppa storebrorsamhället – Piratpartiet.

Släpp inte in polisen i PKU-registret!

För snart två år sedan exploderade bloggosfären i protest mot tanken att ge polisen tillgång till alla de blodprover, som sparas i PKU-registret. Mycket snart ska den utredning vars direktiv orsakade stormen lägga fram sina förslag. Det kan därför vara skäl att påminna om frågan, och tänka igenom vilka skälen är att vi ska hoppas att utredningen tagit intryck av protesterna.

Bakgrund

Varje år föds i Sverige en handfull barn med sjukdomen fenylketoruri (PKU). De kan inte bryta ner ett ämne (fenylalanin) som finns i mycket av vår mat, varför man bildar mer och mer av en första nedbrytningsprodukt, som skadar kroppens nervceller. Görs inget med en gång märker föräldrarna först när det är för sent att barnet inte utvecklas som det ska. Sedan flera årtionden tar man därför blodprover på alla nyfödda barn, hittar dem som har sjukdomen och kan hjälpa föräldrarna utforma en ofarlig diet.

Sedan 1975 sparas de prover som tas i det sk PKU-registret. Anledningen var dels att kunna följa upp tester och kvalitetssäkra metoder, dels att göra annan forskning, till exempel utveckla tester för andra liknande sjukdomar.  När DNA-tekniken gjort det möjligt att utvinna mer och mer  information från en allt mindre mängd blod har detta register blivit allt värdefullare för många andra sorters forskning. I dag skulle det i princip vara möjligt att bestämma en människas hela DNA-sekvens från den intorkade droppe blod som sparats i registret.

År 2002 antogs en lag om biobanker, som reglerar detta register. Där står bland annat att prover bara får användas till de ändamål föräldrarna informerades om då provet togs (i detta fall forskning), och att man alltid har rätt att dra tillbaka sitt prov om man så önskar.

Anna Lindh och Haga-mannen

Året därpå mördades Anna Lindh. Polisen fick underrättelser om en tänkbar misstänkt, vars DNA man ville jämföra med ett spår från en keps, som hittats längs mördarens flyktväg. Av någon anledning ville man inte att denne skulle veta att man misstänkte honom, så åklagaren kontaktade PKU-registret och begärde (med stöd av Rättegångsbalken) att få ut Michail Michailovitjs prov. De som administrerade PKU-registret lämnade ut materialet. För detta fick de sedan kritik av Socialstyrelsen, som menade att de borde ha vägrat, och låtit en domstol väga Rättegångsbalken mot Biobankslagen.  Så har PKU-registret därefter gjort.

När Hagamannen några år senare åter började våldta kvinnor i Umeå ville polisen jämföra sina spår med ett stort antal olika prover i PKU-registret. Man vägrade. Kristdemokraten Gunilla Tjernberg krävde då att registret skulle få användas av polisen. Dåvarande socialministern Ylva Johansson förklarade att proverna hade lämnats av helt andra anledningar,  och att man riskerade att medborgarna tappade förtroendet för registret om det började användas till andra syften. Alf Svensson, som uppenbarligen förstod att det fanns en poäng i detta argument, startade en liten kampanj för att polisen istället skulle skapa ett allmänt DNA-register över hela befolkningen.

En utredning tillsätts …

Sedan blev Göran Hägglund socialminister. Efter en tid tillsatte han en utredning (2008:78: Översyn av lagen om biobanker i hälso- och sjukvården m.m.)  Jag citerar direkt ur Socialdepartementets direktiv 2008:71 (Från 29 maj 2008.)

Enligt rättegångsbalken får föremål som kan antas ha betydelse för utredning om brott tas i beslag. Biobankslagen anger för vilka ändamål vävnadsprover från PKU-biobanken får användas. Brottsutredning nämns inte som ett sådant ändamål. Socialstyrelsen har i en skrivelse till Socialdepartementet hemställt om att initiativ tas i syfte att klargöra om bestämmelserna i biobankslagen hindrar att vävnadsprover från PKU-biobanken får tas i beslag för brottsutredande ändamål.

Från samhällets sida finns ett intresse av att de brottsbekämpande myndigheterna har tillgång till effektiva medel för att utreda allvarliga brott. Mot detta intresse måste vägas de övriga intressen som ska beaktas i biobankslagen. Med denna utgångspunkt ska utredaren analysera vilka behov de brottsbekämpande myndigheterna har av att kunna ta vävnadsprover från PKU-biobanken i beslag.

Om utredaren kommer fram till att det finns ett sådant behov, ska utredaren överväga om det är lämpligt att de brottsbekämpande myndigheterna får ta vävnadsprover i beslag samt, om så bedöms vara fallet, om det bör finnas några särskilda förutsättningar utöver dem som ställs upp i rättegångsbalken för att få ta sådana prover i beslag.

Utredarens överväganden i denna del ska, om utredaren så finner lämpligt, åtföljas av ett förslag till lagreglering av frågan.

För den som är van att läsa denna typ av texter är budskapet lätt att förstå. Man poängterar flera gånger de brottsbekämpande myndigheternas behov, och uppdrar åt utredaren att analysera dessa, för att sedan väga dem mot icke utskrivna  ”övriga intressen”. Dessutom beställer man konkreta förslag på lagändringar enbart  för den händelse att utredaren kommer fram till att polisen ska få denna rätt. Trots att behovet av ett förtydligande skulle vara lika stort om utredaren hade kommit till motsatt slutsats.

… och kommenteras

Efter några veckor rapporterades om direktiven i Dagens medicin, som intervjuade PKU-biobankens föreståndare:

Ulrika von Döbeln, klinikchef och föreståndare för PKU-biobanken vid Karolinska universitetssjukhuset, hoppas att utredningen landar i att polisen tydligt förbjuds att beslagta blodprover från PKU-biobanken.

Dagen efter kommenterades direktivet  av bloggaren Nils Gustafsson. En dag senare protesterade Expressens ledarredaktion.  Nästa dag cirkulerade instruktioner för hur man går ur registret på nätet. När Göran Hägglund intervjuades i radion 24 juni märker man hur han trycker på att ingenting ännu är avgjort. DN tar avstånd från planerna ytterligare några dagar senare. Efter en vecka gör Hägglund en halv reträtt i ett brev till TT, som knappt uppmärksammas i bloggosfären, men i vart fall citeras i DN:

Socialminister Göran Hägglunf (kd) säger i ett skriftligt uttalande till TT att PKU-biobanken bygger på människors förtroende för att proverna enbart används för sjukvårdens ändamål. ”Jag har därför svårt att föreställa mig att biobanken skulle kunna användas för andra syften.”

När jag för några månader sedan diskuterade med en av de personer som deltar i utredningen blev jag glad över att höra att hon inte uppfattade det som att de hade i uppdrag att se till att polisen fick ökad tillgång till registret. Utan att förutsättningslöst se över reglerna. Så låt oss hoppas att utredningen kommer fram till att PKU-registret inte ska vara tillgängligt för polisen, ens i undantagsfall. Varför? Jo:

Argument 1: Löftesbrott

För det första vore allt annat att bryta mot de löften som gavs när föräldrar givit samtycke till proven. Proven togs för ett ändamål som var till gagn för den enskilde (att just hon skulle kunna undvika en svår sjukdom). Sedan bad man om och fick tillstånd att spara provet för något som var till gagn för det allmänna, och neutralt för den enskilde (forskning). Nu vill man plötsligt, utan att be om tillstånd, börja använda proverna till en sak som visserligen kan anses vara till gagn för det allmänna, men som kan ha kraftigt negativa konsekvenser för det enskilda barn, som provet har tagits från.

Argument 2: Sluttande plan

Går man över denna gräns och börjar använda proverna till andra ändamål än man lovat, och som dessutom kan vara negativa för den enskilde provgivaren, har man gett sig ut på ett mycket farligt sluttande plan. För att förstå hur allvarligt detta är ska man tänka på att proverna i PKU-registret innehåller hela ens arvsmassa, inte bara de genetiska fingeravtryck som polisen sparar i sina DNA-register (och inte säger någonting om våra gener och möjliga egenskaper). Från proverna i PKU-registret kan varje tänkbar gen testas, hela arvsmassan sekvensbestämmas.  Ett PKU-register vars ändamål är på glid innebär alltså ett mycket större hot mot den personliga integriteten än ett register där polisen lagrar genetiska fingeravtryck från varje invånare i landet.

För om man nu skulle få använda registret för att ta fingeravtryck för att jaga våldtäktsmän, varför skulle man inte få använda det till att göra ett gentest, som skulle kunna avslöja en försäkringsbedragare? Om man får göra gentester för att avslöja försäkringsbedrägerier, varför inte också gentester för att förebygga sådana bedrägerier? I ett skräckscenario kanske vi vant oss så mycket vid att staten har kontroll över våra DNA-sekvenser att ingen lyfter på ögonbrynet över om man outsorcar verksamheten till ett privat företag, som säljer utdrag ur våra genprofiler till försäkringsbolag, arbetsgivare och banker på ungefär samma sätt som kreditupplysningsbolagen idag hanterar kronofogdens register.

Enda sättet att övertyga oss alla om att staten inte är på väg ut på detta sluttande plan är att låta bli att ta första steget.

Därför har man också skäl att oroa sig för en annan del av Hägglunds utredningsdirektiv. Man ska fundera över att ta bort donatorns rätt att dra tillbaka material så snart detta förvandlats från ett biologiskt prov till ett forskningsresultat. T ex ett resultat av ett gentest, eller en DNA-sekvens:

Enligt biobankslagen kan den som lämnat samtycke till användning av ett vävnadsprov när som helst återkalla sitt samtycke. När det humanbiologiska materialet bearbetats och förädlats når man i vissa fall en punkt där materialet inte längre kan betraktas som ett vävnadsprov, utan som ett forskningsresultat eller en produkt. Frågan är då hur länge möjligheten att återkalla ett samtycke ska finnas och vem som har äganderätt till det bearbetade och förändrade materialet. Socialstyrelsen har i sin rapport uttalat att det är angeläget att lagen inte är tillämplig på sådana resultat av användning av vävnadsprover i en biobank.

Visst, skräckscenariot ovan är inte möjligt med dagens lag om genetisk integritet. Men det jag diskuterar här är inte vad som kan göras inom ramen för dagens lagar, utan hur vi ska förhålla oss till förslag om att ändra dem.

I det sammanhanget är det värt att påpeka att det finns många som vill riva upp de lagar som skapats i länder som Sverige och USA om genetisk integritet. Då jag i höstas var på en konferens som Human Genome Organisation ordnade i Geneve för att diskutera just integritetsfrågor var den dominerande åsikten bland de bioetiker som framträdde och presenterade abstracts att det inte finns någon etiskt signifikant skillnad mellan informationen i våra gener och annan information om oss, och att det därför varit ett misstag att införa speciallagstiftning för just genetisk integritet.

Argument 3: Försvårar för forskning och sjukvård

Slutligen ett argument som i jämförelse med de första kan verka futtigt, men som ändå är viktigt: Om människor börjar tvivla på de löften som ges kommer allt fler att dra tillbaka sitt prov från biobanken. Antagligen kommer många också att tveka över att alls ta provet. (Eftersom de sjukdomar som testas är mycket sällsynta skulle det faktiskt vara ett helt rationellt val för den som vill skydda sitt barn från upptäckt och fängelse ifall det begått ett allvarligt brott.) Registret skulle därför inte längre att vara heltäckande, utan antagligen omfatta ett ganska snett urval av befolkningen. Och därmed vara mycket mindre värdefullt för forskningen.

I värsta fall skulle misstron dessutom hos vissa grupper sprida sig till andra prover och tester i sjukvården. (”Kan polisen hämta mitt DNA på ett ställe kan den väl hämta det på andra ställen också …”). Vilket skulle ställa till med stora problem för själva sjukvården.

Så låt oss hoppas att utredningen kommer fram till att förtydliga lagen så att polisen inte ska ha möjlighet att kräva ut prover i från vare sig PKU-registret eller andra biobanker. Låt oss hoppas att de inser att man inte ska blanda ihop provtagning för sjukvård och forskning med provtagning för polisändamål. För forskningens skull. För sjukvårdens skull. Och för integritetens skull!


Henrik Brändén gästbloggar på Livbåten. Han är en gammal vän till Livbåtsfolket. Hans bakgrund som forskare i molekylärbiologi, vetenskapsinformatör och läromedelsförfattare ger den här bloggen nya infallsvinklar och perspektiv. De åsikter han ger uttryck för är hans egna. För läsaren kan det vara bra att veta att Henrik inte delar de två blogginnehavarnas partitillhörighet.

I det här sammanhanget bör det sägas att biobankslagens krav
på information och samtycke är strängare än de regler som
finns inom hälso- och sjukvården i övrigt. Det kan också
finnas skäl att påminna om att samtyckesreglerna i
biobankslagen avser samtycke till både användning av
vävnadsproverna för vård och behandling och för forskning.
Så som biobankslagen nu är utformad är det de kliniskt
verksamma läkarna som ska inhämta samtycke för båda
situationerna.

Enligt biobankslagen kan den som lämnat samtycke till
användning av ett vävnadsprov när som helst återkalla sitt
samtycke. När det humanbiologiska materialet bearbetats
och förädlats når man i vissa fall en punkt där materialet
inte längre kan betraktas som ett vävnadsprov, utan som ett
forskningsresultat eller en produkt. Frågan är då hur länge
möjligheten att återkalla ett samtycke ska finnas och vem
som har äganderätt till det bearbetade och förändrade
materialet. Socialstyrelsen har i sin rapport uttalat att det är
angeläget att lagen inte är tillämplig på sådana resultat av
I det här sammanhanget bör det sägas att biobankslagens krav

på information och samtycke är strängare än de regler som

finns inom hälso- och sjukvården i övrigt. Det kan också

finnas skäl att påminna om att samtyckesreglerna i

biobankslagen avser samtycke till både användning av

vävnadsproverna för vård och behandling och för forskning.

Så som biobankslagen nu är utformad är det de kliniskt

verksamma läkarna som ska inhämta samtycke för båda

situationerna.

Enligt biobankslagen kan den som lämnat samtycke till

användning av ett vävnadsprov när som helst återkalla sitt

samtycke. När det humanbiologiska materialet bearbetats

och förädlats når man i vissa fall en punkt där materialet

inte längre kan betraktas som ett vävnadsprov, utan som ett

forskningsresultat eller en produkt. Frågan är då hur länge

möjligheten att återkalla ett samtycke ska finnas och vem

som har äganderätt till det bearbetade och förändrade

materialet. Socialstyrelsen har i sin rapport uttalat att det är

angeläget att lagen inte är tillämplig på sådana resultat av

användning av vävnadsprover i en biobank.

användning av vävnadsprover i en biobank.