Relativ fattigdom ger sämre hälsa

Sociala och ekonomiska klyftor skapar stress, som i sin tur orsakar en betydande del av ohälsan i utvecklade samhällen.

I en välskriven artikel på denna blogg menar min vän Marcus att dynamiken i samhället kräver ett visst mått av ekonomiska skillnader, och att det väsentliga inte är hur stora klyftorna i samhället är, utan att den konkreta levnadsstandarden ska vara tillräckligt hög för dem som har det sämst. Det ligger naturligtvis en del i detta resonemang. Men det finns ett problem.

USA har betydligt högre levnadsstandard än Kuba, och finge jag välja råder inget tvivel om vilket av dessa länder jag skulle bosätta mig i. Men trots att levnadsstandarden är mycket högre i USA är medellivslängden i de två länderna (enligt WHO) i stort sett densamma. (78 år.)

Det är de fattiga som drar ner medellivslängden i USA. Deras förväntade medellivslängd är mer än tio år kortare än genomsnittet i både USA och Kuba. Ändå lever de fattiga i USA materiellt mycket bättre än den genomsnittlige kubanen.  Hur förklarar man då att de dör så mycket tidigare? Varför har de relativt fattiga i USA så mycket kortare liv än sina absolut sett fattigare medmänniskor på Kuba?

Det beror naturligtvis inte på sådant som sämre hygien eller näringsbrist. Forskning har vidare visat att skillnaderna i hälsa inom de rika länderna bara till begränsad del kan förklaras av skillnader i  sjukvård och livsstil (motion, kost, tobak, droger). En betydande del av skillnaderna beror istället på den stress som kommer av sociala och ekonomiska klyftor i sig själva.

Whitehall-undersökningen

Det som öppnade många forskares ögon för detta var studier som under flera årtionden gjordes på anställda i den brittiska statsförvaltningen. (The Whitehall study.)

Syftet var att finna miljöfaktorer som påverkade risken för en rad sjukdomar, däribland hjärtinfarkt. Till undersökarnas stora förvåning visade det sig att alla välkända riskfaktorer (rökning, alkoholkonsumtion, lite motion, höga blodfetter, dåliga matvanor) spelade en tämligen liten roll för risken för olika sjukdomar när man jämförde med effekten av den position man hade i statsförvaltningens hierarki. Ju högre position man hade, desto lägre blev risken för de flesta sjukdomar man studerade.  Receptionister och vaktmästare hade exempelvis tre gånger högre risk för hjärtinfarkt än högre tjänstemän.

Till en början trodde många forskare att detta berodde på att folk på lägre positioner hade ohälsosammare livsföring. Så man började korrigera siffrorna för alla kända riskfaktorer. Men detta förändrade inte bilden nämnvärt:  Idrottande nyktra ickerökande vaktmästare visade sig ha högre risk för hjärtinfarkt än orörliga höga tjänstemän som rökte och drack mycket sprit.

Ingen med fast anställning i den brittiska statsförvaltningen lider av vare sig absolut fattigdom eller rädsla för arbetslöshet. Vad detta visar är därför att just den relativa sociala positionen spelar en stor roll för individens hälsa.

Stresshormoner

Hur kan detta komma sig? Alla pojkar som befunnit sig i ett omklädningsrum efter en gymnastiklektion vet hur vi ständigt konstruerar hackordningar. Hur antimaterialistisk jag än vill vara vet jag hur det svider till i magen av avund när arbetskamrater köper stora villor eller bostadsrätter i centrum medan man själv sitter i en trång lägenhet i en miljonprogramsförort.  Vi ser omkring oss hur viktigt många anser det vara att hamna på rätt sida av rätt korridor när det råder ”hela havet stormar” på arbetsplatsen. På ”Knuff” kan vi se hur vi själva ligger till i bloggosfärens egen skönhetstävling där det gäller att få många länkar från rätt bloggar.

Vi vet från djurförsök att positionen i gruppens hackordning avgör hur mycket stresshormon man producerar. I Whitehallundersökningen testades därför halterna av stresshormonet kortisol hos tjänstemännen: Man hittade inga skillnader mellan högre och lägre tjänstemän direkt när de vaknat på morgonen. Men de behövde bara ha varit vakna en halvtimme för att nivåerna skulle vara mycket högre hos dem med låg position än hos dem med hög. Och de förhöjda värdena höll sedan i sig resten av dagen.

Dessa stresshormoner har till uppgift att förbereda oss för strid och flykt: Högre blodtryck. Mer näring och syre till muskler, mindre till hjärnan, inget till immunförsvaret. Alltså en helt ändamålsenlig reaktion om man står mitt emot ett rovdjur. Eller en alfahane, som vill spöa upp en. Men att hela tiden ha höga halter av dessa hormoner är på sikt mycket skadligt för hälsan.

Bland annat eftersom hormonerna trycker ner kroppens försvar mot bakterier, virus, tumörceller och annat elände. Och för att de på olika sätt ökar risken för skador på blodådrornas väggar, som kan utvecklas till förträngningar. Och säkerligen på många andra olika sätt; en undersökning nyligen visade att kortisol påverkar användningen av inte mindre än 230 olika gener i kroppen.

En medeltida riddare som satt i ett kallt slott utan bil och mobiltelefon hade säkert måttliga halter av dessa stresshormoner när han genom den dragiga fönsteröppningen såg på bönder som trälade och slet på hans mark, medan han kunde luta sig tillbaka mot en mjuk kudde och sträcka sig efter några torkade frukter.

Den arbetslösa som idag lutar sig tillbaka i en mjuk soffa i en varm lägenhet med fjärrkontrollen till TVn i handen och en skål med färska bananer och apelsiner invid sig jämför sig dock inte med riddaren som levde sjuhundra år tidigare eller med ett svältande barn på Afrikas Horn. Hon jämför sig med grannen som inte förlorat jobbet, med svägerskan som just blivit avdelningschef och med den gamla klasskamrat som på andra sidan TV-rutan just börjat intervjua hennes favoritartist.

Status och ekonomi

Jag kan beklaga att vi fungerar på detta sätt. Jag försöker själv hålla emot de krafter inom mig, som driver mig att jämföra mig med dem som här och nu har det bättre än jag. Men det är så vi är funtade! Och blundar vi för detta faktum, bara för att vi önskar att det vore annorlunda, riskerar hela analysen att hamna fel.

Vår hälsa påverkas av vår status, vår position i olika hackordningar. På många arenor mätes eller översätts denna status till materiella faktorer: Lönekuvertets tjocklek blir ett mått på arbetsgivarens uppskattning, bostadens läge och mängden utlandsresor antas spegla hur väl man lyckats i livet.

I städer med boendesegregation kan man se hur hälsan skiljer dramatiskt mellan olika bostadsområden. I USA stiger den förväntade medellivslängden ungefär ett år var tredje kilometer när man åker från sydöstra Washington DC mot den rika förorten Montgomery i Maryland. Där ett nyfött barn i snitt kan förväntas leva tjugo år längre än ett barn som fötts där resan startade. (Exemplet är hämtat ur boken Statussyndromet, av sir Michael Marmot.)

Dessa skillnader är betydligt måttligare i Sverige. Enligt en rapport från Folkhälsoinstitutet, ”Hälsa på spåret” , skiljer ungefär tre och ett halvt år i förväntad livslängd mellan den röda tunnelbanelinjens stationer i Skärholmen respektive Mörby (i Danderyd). En skillnad mellan Sverige och USA som leder fram till den nyligen omdebatterade frågan om social och ekonomisk utjämning leder till förbättrad folkhälsa.

Är jämlika samhällen friskare?

Den del av frågan som inte beror på ideologiskt färgad oförmåga att förstå vad motståndaren säger kan formuleras ungefär så här: Uppkommer stressen och ohälsan av själva det faktum att vi skapar hierarkier och pyramider, oavsett hur hoptryckta eller spetsiga de är? I så fall är den stresskapade ohälsan ofrånkomlig, en produkt av den mänskliga naturen snarare än av våra samhällssystem. Eller blir stressen värre och ohälsan större ifall de synliga skillnaderna är stora, pyramiderna spetsiga, klyftorna vida? Så att man skulle kunna motverka ohälsa genom att minska klyftorna i samhället.

Sir Michael Marmot, som spelat en framträdande roll i Whitehallstudierna är övertygad om det senare, och argumenterar i boken Statussyndromet för minskade klyftor som ett sätt att förbättra folkhälsan.

Professorerna Richard Wilkinson och Kate Pickett väckte nyligen debatt när de presenterade samma tanke i boken ”Jämlikhetsanden”. Där visar de med omfattande men i en del fall något skakiga statistiska analyser att folkhälsan blir bättre ju mindre de sociala och ekonomiska klyftorna är. Både när de jämför olika länder med varandra, och när de jämför olika delstater i USA.

Bokens engelska utgåva mottogs positivt på SvDs kultursida i somras.

När boken för någon månad sedan gavs ut på svenska blev det dock ett ordentligt rabalder:  Skattebetalarnas förening lät två ekonomer och en teknolog (alltså ingen socialmedicinare eller epidemiolog) skriva en rapport som påstod sig visa på metodbrister i en del av undersökningen, som sades skjuta bokens huvudtes i sank.  Denna kritik plockades upp av SvDs ledarsida, vilket ledde till att författarna skrev ett bemötande, som såvitt jag kan bedöma smulade sönder det mesta av kritiken i Skattebetalarnas förenings rapport. Rapportförfattarna var föga förvånande av motsatt åsikt, och citerar Angus Deaton (en aktad ekonom i Princeton) som  i en artikel i Journal of Economic Litterature i mars 2003 (innan de omdiskuterade analyserna publicerats) gått genom litteraturen i området och skrivit (i rapportförfattarnas översättning):

Även om många frågor kvarstår, drar jag slutsatsen att det inte finns någon direkt koppling mellan inkomstojämlikhet och dålig hälsa; individer löper inte större risk att dö om de lever på mer ojämlika platser. De råa samband som ibland återfinns är sannolikt resultatet av andra faktorer än inkomstojämlikheten, varav vilka en del är intimt kopplade till bredare begrepp om ojämlikhet och orättvisa.

Att inkomstojämlikhet i sig självt inte är en hälsorisk förnekar inte betydelsen av andra ojämlikheter eller av den sociala miljön, för hälsan. Huruvida inkomstfördelning kan förbättra befolkningens hälsa beror inte på en direkt effekt av inkomstojämlikhet och är även fortsatt en öppen fråga.

Läser man inte bara i denna sammanfattning utan också de resonemang som leder fram till slutsatserna ser man att Deaton då han diskuterar Whitehall-undersökningen och liknande studier lägger stor vikt vid att det visat sig vara skillnader i status och inte inkomst som orsakat skillnaderna i hälsa. Varför han kan dra slutsatsen att det inte DIREKT behöver vara just INKOMST-skillnader som orsakat hälsoskillnader. Däremot ger både Deatons sammanfattning och de studier som refereras i analysen tydligt stöd för tanken att stora sociala skillnader i samhällen ger sämre folkhälsa än små.

Ernst Wigfors har under åren ofta blivit hånad för att ha sagt att fattigdomen fördrages med jämnmod om den delas av alla. Ur medicinsk synpunkt ligger det trots allt något i påståendet. Men jag är övertygad om att ifall vi vill och anstränger oss, så går det att kombinera rättvisa och jämlikhet med fortsatt utveckling och tillväxt. Så att vi får en växande rikedom och hälsa, som kan delas av alla.

PS

För undvikande av alla missförstånd vill jag poängtera att den diskussion jag för gäller de relativt utvecklade samhällen som redan löst problemen med smittsamma sjukdomar. Det råder inget tvivel om att de senaste årtiondenas  ekonomiska utveckling i Kina och andra östasiatiska länder trots att den varit ackompanjerad av kraftigt ökade ekonomiska klyftor lett till en dramatisk förbättring av folkhälsan i dessa länder: Ökat välstånd även längst ner i pyramiderna har där gett bättre hygien, bättre vaccineringar och bättre tillgång till grundläggande sjukvård och läkemedel, och därigenom har dessa samhällen besegrat de smittsamma infektionssjukdomar, som fortfarande berövar majoriteten av människorna livet i de allra fattigaste länderna.

Rättelse: Rätt länk till Skattebetalarnas rapport

Länken till skattebetalarnas förenings rapport blev fel i den först publicerade texten. Rätt länk är nu insatt, och finns dessutom här. (9 april 11.20)


Henrik Brändén gästbloggar på Livbåten. Han är en gammal vän till Livbåtsfolket. Hans bakgrund som forskare i molekylärbiologi, vetenskapsinformatör och läromedelsförfattare ger den här bloggen nya infallsvinklar och perspektiv. De åsikter han ger uttryck för är hans egna. För läsaren kan det vara bra att veta att Henrik inte delar de två blogginnehavarnas partitillhörighet.

Angus Deaton

9 svar på ”Relativ fattigdom ger sämre hälsa”

  1. Henrik, det är skönt att läsa en så välbalanserad invändning. Jag inser naturligtvis att allt inte är så enkelt som absolut fattigdom respektive rikedom. Även den relativa fattigdomen/rikedomen påverkar oss starkt, eftersom ingen människa lever i ett vakuum.

    Lustigt nog kan både din och min artikel mycket väl vara lika sanna. Jag har inte gått igenom de undersökningar du pratar om, så jag förbehåller mig rätten att spara eventuella invändningar till dess jag haft möjlighet att göra något åt den saken. Jag läste också skattebetalarnas invändningar, men har svårt att utvärdera hur stor del av den som är ren polemik och hur stor del som är vederhäftigt.

    Men för sakens skull kan vi väl anta att ett statusmässigt och ekonomiskt förhållandevis jämt fördelat samhälle har vissa fördelar ifråga om stressrelaterade problem som leder till ohälsa, medan ett mer ekonomiskt stratifierat samhälle har fördelar ifråga om ekonomisk dynamik och total välfärd. Då uppstår nästa fråga och det är var den gyllene medelvägen går, samt hur klåfingrigt vi egentligen vill att samhället skall få vara?

    Jag menar, för att skapa en jämn fördelning krävs ett större eller mindre mått av samhällelig inblandning (samhällelig ingenjörskonst). Jag vänder mig instinktivt mot sådan inblandning eftersom jag anser att det i förlängningen inte kan göra annat än leda till ett storebrorssamhälle. Jag accepterar en viss liten inblandning, helt enkelt för att det alternativ av misär som annars skulle drabba de svagaste är så avskyvärt att det inte är ett alternativ.

    Men var går gränsen mellan det empatiska och myrstacken, och är vi hellre hälsosamma myror än stressade men självstyrande fria individer?

  2. Tack för kommentaren, Marcus.  En viss stratifiering kommer vi naturligtvis inte att kunna undvika i samhället, det tycks ju närmast vara inprogrammerat i vår natur att ordna in oss i olika statuspyramider i olika sociala sammanhang. Och visst kräver dynamiken i samhället att människor ska ha möjlighet att lyckas och bli rika (eller unna sig mycket fritid, eller …) Men jag tror att dynamiken också får hjälp av en grundläggande trygghet och ömsesidig tilltro till varandra i samhället, som jag tror är svår att förena med alltför stora klyftor. Så även om vi naturligtvis är ense om att man måste finna en gyllene medelväg mellan egalitaritet och stratifiering skulle det inte förvåna mig om vi har olika uppfattningar om i vilken riktning man bör färdas från dagsläget för att komma dit.

Kommentarer kan inte lämnas på detta inlägg.